FORMATO DE HOJA DE VIDA

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS Y OTRAS DECLARACIONES

Obrando en nombre propio, de manera voluntaria, declaro bajo gravedad de juramento que los recursos provienen de las siguientes fuentes:

no provienen de actividades ilícitas, ni vinculadas con el cultivo, producción o tráfico de estupefacientes, ni actividades contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, dando cumplimiento a lo señalado en la Circular externa 100 - 000016 de 2020 expedida por la Superintendencia de Sociedades, el Estatuto Anticorrupción (Ley 190 de 1995) y demás normas legales concordantes. La empresa no admite que terceros efectúen depósitos en su nombre con fondos provenientes de las actividades ilícitas o a favor de personas relacionadas con las mismas. Autorizo a saldar depósitos que mantenga en esta institución, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se deriven por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en éste documento, o en la violación del mismo. Autorizo a IMPUCHE S.A. a consultar y reportar, a la empresa que represento o actuando en nombre propio, a centrales de riesgo. En señal de Aceptación firmo en el lugar indicado en este formulario.

Yo

1. De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración en cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa (ce) 100-000016_de_2020 proferida por la Superintendencia Nacional de Sociedades, mediante la cual se imparten los criterios, directrices y parámetros mínimos que deben tener en cuenta al diseño, implementación y funcionamiento de sistema de autocontrol y gestión de riesgo integral de lavado de activos, financiación del terrorismo y financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva (LA/FT/FPADM) – (SAGRILAFT), en aras de prevenir que el riesgo de LA/FT se materialice en la entidad que representa, así como también para dar cumplimiento a las disposiciones establecidas en la ley 190 de 1995 denominada "Estatuto Anticorrupción" y en las demás normas legales concordantes, complementarias y aplicables.

2. La información suministrada en este formulario es cierta, fidedigna, verídica y que los bienes transferidos o a transferir por la entidad que represento en desarrollo del negocio jurídico celebrado o a celebrar, proviene de las siguientes fuentes:

3. Mi actividad económica, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal.

4. No actuaré ni efectuaré transacciones en nombre de terceros destinadas o relacionados con actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

5. Autorizo a cancelar cualquier operación a mi nombre en caso de infracción de cualquiera de los numerales contemplados en este formulario eximiendo a la empresa IMPUCHE S.A.S. de todas las responsabilidades que se deriven por la información errónea o inexacta, que yo hubiese proporcionado en este documento o de la violación de este.

6.Igualmente autorizo a la empresa IMPUCHE S.A.S. para reportar a las autoridades competentes las operaciones que detecte por causas o con ocasión de la celebración del contrato derivado.

1. De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración en cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa (ce) 100-000016_de_2020 proferida por la Superintendencia Nacional de Sociedades, mediante la cual se imparten los criterios, directrices y parámetros mínimos que deben tener en cuenta al diseño, implementación y funcionamiento de sistema de autocontrol y gestión de riesgo integral de lavado de activos, financiación del terrorismo y financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva (LA/FT/FPADM) – (SAGRILAFT), en aras de prevenir que el riesgo de LA/FT se materialice en la entidad que representa, así como también para dar cumplimiento a las disposiciones establecidas en la ley 190 de 1995 denominada "Estatuto Anticorrupción" y en las demás normas legales concordantes, complementarias y aplicables.

2. La información suministrada en este formulario es cierta, fidedigna, verídica y que los bienes transferidos o a transferir por la entidad que represento en desarrollo del negocio jurídico celebrado o a celebrar, proviene de las siguientes fuentes:

3. Mi actividad económica, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal.

4. No actuaré ni efectuaré transacciones en nombre de terceros destinadas o relacionados con actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.

5. Autorizo a cancelar cualquier operación a mi nombre en caso de infracción de cualquiera de los numerales contemplados en este formulario eximiendo a la empresa IMPUCHE S.A.S. de todas las responsabilidades que se deriven por la información errónea o inexacta, que yo hubiese proporcionado en este documento o de la violación de este.

6.Igualmente autorizo a la empresa IMPUCHE S.A.S. para reportar a las autoridades competentes las operaciones que detecte por causas o con ocasión de la celebración del contrato derivado.